Het CMV virus
Dit virus is voor Marisen* fataal geworden. Ik heb het internet afgezocht naar informatie en heb veel gevonden. Ik wil jullie graag 3 artikelen laten lezen en heb een aantal informatieve links gemaakt onder aan deze bladzijde en op de link pagina.

*Artikel 1: Cytomegalo-virus in “gewone” mensentaal.
*Artikel 2: Risico voor cytomegalovirusinfecties bij zwanger personeel.
*Artikel 3: Cytomegalievirus infectie in “medische” taal.

Artikel 1: Cytomegalo-virusinfectie

Geredigeerd door Prof. Dr. J.E. Degener, medisch microbioloog

Beschrijving ontstaan
Het cytomegalovirus is een virus uit de groep van herpesvirussen dat vooral een infectie kan geven in geval van weerstandvermindering. De infectie kan ook optreden door besmetting tijdens de zwangerschap.

Diagnose
Door middel van bloedonderzoek kan men aantonen of er sprake is van een cytomegalo-virusinfectie. Ook kan het virus uit lichaamsvloeistoffen als urine en speeksel worden gekweekt.

Klachten en verschijnselen
Indien er klachten zijn, openbaren deze zich als een algemeen gevoel van ziek-zijn, gepaard gaande met koorts, gewrichts-, spier- en/of hoofdpijn, terwijl ook de lymfeklieren en de lever vergroot kunnen zijn. In sommige gevallen kan er sprake zijn van darmstoornissen met diarree.

Medicatie

Ernst en beloop
Bij volwassenen gaat de infectie meestal ongemerkt voorbij. Ongeveer 50 tot 80% van de volwassenen in Nederland draagt het virus bij zich, zonder dat er klachten zijn. Dit betekent dat veel mensen ooit een keer met het virus in aanraking zijn gekomen. Eventueel optredende klachten gaan meestal in enkele weken vanzelf weer over. Bij mensen met weerstandvermindering (bijvoorbeeld bij Aids of na orgaantransplantatie of bij chemokuren) kan de infectie complicaties geven aan het hart, het netvlies in het oog en de longen. In het ernstigste geval kan er sprake zijn van een dodelijke afloop.

Behandeling
Alleen bij ernstige infecties bestaat er een gerichte behandeling. De behandeling heeft veel bijwerkingen en kan alleen in het ziekenhuis plaatsvinden.

Cytomegalovirus tijdens de zwangerschap
Wanneer een vrouw tijdens de zwangerschap voor het eerst besmet raakt met het cytomegalovirus en zodoende een infectie doormaakt, is de kans dat ook het kind besmet raakt ongeveer 50%. Het is niet bekend hoeveel vrouwen er tijdens de zwangerschap een infectie meemaken.
Bij de levendgeborenen die tijdens de zwangerschap besmet raakten heeft zo'n 5 tot 10% een min of meer ernstige aangeboren afwijking. Er bestaat dan ook een kans dat het kind op latere leeftijd neurologische afwijkingen ontwikkelt (epilepsie, spasticiteit). Echter, na 'optelling' van deze kansberekeningen op een aangeboren afwijking, is de kans uiteindelijk erg klein.


Normale Retina


CMV besmette Retina.



Artikel 2: Risico voor cytomegalovirusinfecties bij zwanger personeel: feit of fictie?

Ludo Mahieu,

Samenvatting

Cytomegalovirus(CMV) is de meest voorkomende congenitale infectie. Het virusreservoir is het jonge kind dat ofwel congenitaal, perpartaal of postnataal besmet werd en het virus vooral via speeksel en urine asymptomatisch voor jaren uitscheidt. Horizontale transmissie zorgt ervoor dat CMV besmette kleuters of peuters hun seronegatieve moeders en onderwijzend personeel besmetten. Zwanger ziekenhuispersoneel heeft ten gevolge van goede handhygiëne geen verhoogd risico op infectie. Preventie bestaat primair niet uit het weghalen van de zwangere vrouw uit haar werkomgeving, maar wel uit het benadrukken van persoonlijke handhygiëne zowel thuis als op het werk, vooral na contact met speeksel en urine van het kind.

Inleiding

Cytomegalovirus is de belangrijkste verwekker van congenitale infecties bij zwangere vrouwen. De overdracht van moeder op kind gebeurt prenataal als gevolg van een primo-infectie bij seronegatieve zwangere vrouwen of door reactivatie van een latente CMV-infectie bij seropositieve zwangere vrouwen. In de algemene bevolking wordt bij 2 % van de zwangere vrouwen een primo-infectie vastgesteld. Ongeveer 1% van alle pasgeborenen worden transplacentair (congenitaal) besmet. Meer dan 90% van die kinderen zijn asymptomatisch maar scheiden het virus uit. De virusuitscheiding bij deze congenitaal besmette kinderen is groot en persisteert gedurende de eerste levensjaren. Vooral via urine en het speeksel is CMV in hoge concentraties aanwezig. Horizontale besmetting tussen kinderen is frequent vooral in kinderdagverblijven. Hierbij is met speeksel gecontamineerd speelgoed waarschijnlijk een belangrijke factor. De zwangere vrouw wordt met het virus besmet via direct en langdurig contact met die lichaamsvochten, zoals via kusjes en contaminatie van de handen bij het verluieren of door contact met speelgoed. Postnatale transmissie van een CMV-seropositieve moeder op haar kind is ook mogelijk via de moedermelk (transmissiecijfer 30%). In de regel verlopen deze postnatale infecties asymptomatisch (1). Peuters en kleuters zijn dus een potentiële bron van CMV voor seronegatieve zwangere vrouwen.

Welke beroepsgroep draagt meer risico op besmetting?

Personeel dat beroepshalve geregeld in contact komt met deze jonge leeftijdsgroep, zoals verpleegkundigen en artsen op kinderafdelingen, kleuterleidsters en personeel in kinderdagverblijven of personeel in chronische instellingen voor gehandicapte kinderen zijn potentiële risicogroepen. Binnen die beroepsgroepen zijn zeer veel vrouwelijke personeelsleden, die zich in hun reproductieve leeftijd bevinden. Uit verschillende sero-epidemiologische onderzoeken is gebleken dat de seroconversie bij sommige potentiële risicogroepen niet hoger ligt dan in de algemene bevolking (seroconversie 2%). Naast het feit dat kinderen die in een kinderdagverblijf verzorgd worden frequenter besmet worden dan kinderen die uitsluitend opgroeien in een huisgezin blijkt dat de seroconversie (primoinfectie) bij de ouders en het personeel significant verhoogd is tot niet minder dan 20 procent (2-4). De seroconversie bij pediatrisch verplegend personeel is niet hoger dan bij de algemene bevolking (5). Het blijkt zelfs dat het infectierisico lager is bij verpleegkundigen die werken met pasgeborenen. Mogelijk is de strikte handhygiëne die wordt toegepast voor en na het verluieren een verklaring hiervoor (6).

Is het aangewezen personeel serologisch te screenen voor CMV?

Systematisch screenen voor CMV tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Ongeveer 50 % van de vrouwen op reproductieve leeftijd zijn niet immuun tegen CMV. Dit wil zeggen dat 50% onnodig ongerust zal worden gemaakt. Immers bij seroconversie, wat bij 2% van de zwangere vrouwen wordt vastgesteld, kan men geen verdere therapeutische maatregelen nemen. De kans op een symptomatische congenitale CMV is veel te laag (1 op 30) om een zwangerschapsonderbreking voor te stellen.

Prenatale diagnose van foetale besmetting via serologie en virologisch onderzoek op amniosvocht en bloed, verkregen via chordocenthese, is onbetrouwbaar en geeft onvoldoende uitsluitsel over de aan- of afwezigheid van een symptomatische congenitale infectie (7).

Moeten kinderen serologisch of virologisch worden gescreend?

Aangezien 80% van de kinderen voor de kleuterleeftijd het virus intermittent kunnen uitscheiden en aangezien de serologische screening frequent vals negatief kan zijn, wordt een systematische screening duur en onpraktisch. Kinderen die het virus uitscheiden kunnen immers niet worden geïsoleerd.

Praktische richtlijnen voor zwangere vrouwen.

Zwangere vrouwen moeten weten dat het besmettingsrisico van kind naar volwassene via orale weg groot is, zelfs bij vrouwen die niet onmiddellijk tot een risicogroep behoren. Het belang van goede handhygiëne voor elke maaltijd en zeker na het verluieren van kinderen is daarbij van het grootste belang. Het dragen van handschoenen, schort, masker, het isoleren van patiënten of uitsluiten van besmette kinderen is irrationeel en wordt afgeraden. Volgens richtlijnen van de CDC kan zwanger personeel instaan voor de verzorging van risicopatiënten en kleuters. Zwanger personeel hoeft niet verplaatst te worden naar een omgeving met een “lager” beroepsrisico en evenmin te worden vrijgesteld van arbeid (8). In België dient de werkgever een risico-evaluatie uit te voeren in samenwerking met de arbeidsgeneesheer en de dienst voor preventie en bescherming op het werk (arbeidswet van 16.03.1971, art. 41). Zwangere vrouwen kunnen een beroep doen op het koninklijk besluit inzake moederschapsbescherming (KB van 02.05.1995 art. 4), dat CMV opneemt in de lijst van verboden agentia voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Het risico is niet aanwezig als aangetoond wordt dat er voldoende antistoffen aanwezig zijn. Een verwijdering uit een risicovolle omgeving is mogelijk via het fonds van beroepsziekten of door de werkneemster te verplaatsen naar een werkomgeving met “normaal” risico.

Literatuur

1. L. Mahieu. Congenitale CMV infecties. Mini Acta. 1998;30:136-139.
2. Pass RF, Hutto C. Group day care and cytomegaloviral infections of mothers and children. Rev Infect Dis 1986;8:599-605.
3. Pass RF. Child care workers and children with congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics 1985;75: 971-972.
4. Adler SP. Cytomegalovirus and day-care: risk factors for maternal infection. Pediatr Infect Dis J 1991;10:590-594.
5. Friedman HM, Lewis MR, Nemerofsky DM, Plotkin SA: Acquisition of cytomegalovirus infection among female employees at a pediatric hospital. Pediatr Infect Dis 1984;3:233-235.
6. Balfour CL, Balfour HH. Cytomegalovirus is not an occupational risk for nurses in renal transplant and neonatal units. JAMA 1986;256:1909-1914.
7. Lazzarotto T, Guerra B, Spezzacatena P, et al. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J Clin Microbiol 1998:36;3540-3544.
8. Centers for Disease Control & Prevention, National Center for HIV, STD, and TB prevention. Cytomegalovirus (CMV) infection and high risk groups: people who work with infants and children.

Ludo Mahieu, Universitair Ziekenhuis Antwerpen – Neonatologie, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, tel.:(03)821 58 09, fax.(03)821 48 .02
www.cdc.gov


Artikel 3: Cytomegalievirus infectie

Epidemiologie

Infectie met cytomegalievirus (CMV), een herpesvirus, is alom tegenwoordig in de wereld. Bijna alle volwassenen hebben een positieve serologie voor CMV-antistoffen (Alder, 1992). Dit betekent dat men reeds eerder een CMV-infectie heeft doorgemaakt.

Er bestaat een verhoogd risico voor infectie gedurende twee perioden: van geboorte tot aan de schoolgaande leeftijd en gedurende de tijd dat men seksueel actief is (Ho, 1995).
De eerste levensjaren kan men op de volgende wijzen CMV oplopen:
*intra-uterine of congenitale besmetting
*tijdens een vaginale bevalling via een geïnfecteerde baarmoederhals
*via borstvoeding
*van kind op kind, bijv. in het kinderdagverblijf of binnen het gezin

De prevalentie van CMV antistoffen neemt snel toe bij mensen tussen de 15 en 35 jaar, als het virus voornamelijk wordt overgedragen door kussen en seksuele activiteit (Drew & Jackson, 1994). Volgens Collier en collegae (1987) is de prevalentie hoger onder homoseksuele mannen. Het risico op CMV ziekte wordt hoger naarmate het aantal CD4-cellen afneemt. Prospectief onderzoek bij een groep hiv-geïnfecteerde mensen laat zien dat 30% van de mensen, met een CD4-aantal kleiner dan 50/mm3, CMV-retinitis ontwikkeld; echter niemand met een CD4-aantal groter dan 50/mm3. De incidentie van CMV ziekte bij hiv-geïnfecteerden is toegenomen omdat mensen langer leven met lage CD4-aantallen. In een groot cohort onderzoek onder hiv-geïnfecteerde, homoseksuele mannen is gebleken dat de incidentie van CMV ziekte is toegenomen van 24,8% naar 44,9% na de introductie van PCP-profylaxe (Hoover et al, 1993).

Pathogenese

Acute CMV ziekte veroorzaakt zelden symptomen, ook niet bij personen met een immuniteitsstoornis. Echter de infectie in utero kan resulteren in gedissimineerde CMV ziekte en congenitale afwijkingen. Bij jonge volwassenen kan infectie met CMV een soort mononucleosis-achtig beeld veroorzaken. Ernstige klinische manifestaties bij hiv-geïnfecteerden zijn meestal het gevolg van reactivatie van een eerder opgelopen CMV-infectie. Bij toename van de afweerstoornis bij gevorderde hiv-infectie kan CMV ernstige symptomen veroorzaken door directe vernietiging van weefsels in onder andere retina, hersenen, longen en lever.

Symptomen

CMV-retinitis is de meest voorkomende klinische manifestatie van CMV bij hiv-geïnfecteerden. Indien dit niet behandeld wordt kan dit snel leiden tot irreversibele blindheid. De symptomen kunnen variëren van verminderde visus en gezichtsvelduitval tot het zien van zgn. lichtflitsen. Andere, minder voorkomende, symptomen zijn: optische neuritis, uveïtis en conjunctivitis. Gastro-intestinale ziekte komt regelmatig voor en kan zich verspreiden over het gehele spijsverteringskanaal; van de mond tot het peri-anale gebied. Oesophagale ulceraties kunnen zich presenteren als pijnlijke slik- en passagestoornissen en kunnen vergezeld gaan van pijnlijke orale ulceraties. CMV kan ulceratieve of inflammatoire colitis veroorzaken. CMV-infectie van de galblaas presenteert zich als cholecystitis. De twee meest gerapporteerde neurologische manifestaties van CMV bij hiv-geïnfecteerden zijn encephalitis en polyradiculopathie. Mensen met CMV encephalitis hebben last van cognitieve stoornissen, geheugenverlies en persoonlijkheidsveranderingen. CMV radiculopathie uit zich door algehele spierzwakte, incontinentie, sensitiviteitsstoornissen en areflexie. CMV infectie van de longen kan een diffuse pneumonitis of focale pneumonie veroorzaken. Klachten zijn onder andere koorts, dyspnoe, hoesten en hypoxie.

Diagnose
CMV retinitis wordt gediagnostiseerd door middel van een fundoscopie (uitgevoerd door een oogarts met ervaring op dit gebied). Op andere plaatsen, zoals de longen of darmen, wordt de diagnose gesteld door middel van een biopsie, waarmee CMV microscopisch wordt vastgesteld. De diagnose van neurologische CMV is moeilijk te stellen. CMV encephalitis kan worden verward of tegelijkertijd voorkomen met het aids-dementie complex. Een MRI van het brein kan langzame veranderingen laten zien in de peri-ventrikulaire stof, maar deze bevindingen zijn niet altijd aanwezig. De diagnose CMV encephalitis is vaak gebaseerd op klinische presentatie en respons op therapie. Bij patiënten met een polyradiculopathie kan een EMG dit bevestigen, maar geeft geen uitsluitsel over de oorzaak van de radiculopathie.

Therapie
Behandeling bestaat van hiv-gerelateerde CMV retinitis bestaat uit een inductiekuur met hoge dosering ganciclovir of foscavir, gevolgd door een onderhoudsbehandeling. Deze onderhoudsbehandeling, ook wel secundaire profylaxe genoemd kan worden gestopt als het CD4-aantal groter is dan 200/mm3, indien en er geen sprake is van gezichtsvelduitval, goede visus in het andere oog aanwezig is en regelmatige controles bij een oogarts plaatsvinden. Herstart van de secundaire profylaxe is noodzakelijk als het CD4-aantal kleiner wordt dan 100/mm3. Alhoewel de behandeling van CMV-retinitis met foscavir een betere iets betere prognose geeft, wordt het medicijn slechter verdragen dan ganciclovir (Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group, 1992). Beide medicamenten lijken hetzelfde effect te hebben op het gebied van progressie van CMV retinitis en het behoud van de visus (Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group, 1994). De belangrijkste bijwerking van ganciclovir is beenmergdepressie. Dit uit zich als anemie en neutropenie. Ondersteuning met G-CSF kan noodzakelijk zijn. De belangrijkste bijwerking van foscavir is nefrotoxiciteit. Zorgvuldige controle van de nierfuncties tijdens therapie is noodzakelijk. Behandeling met foscavir als salvage therapie kan effectief zijn bij mensen met een CMV retinitis die resistent is voor ganciclovir.

Onderhoudstherapie kan gegeven worden door middel van ganciclovir oraal. Het is mogelijk dat de bijwerkingen zo groot zijn (beenmergdepressie) dat het geven van systemische onderhoudstherapie niet mogelijk is. Lokale therapie kan gegeven worden door het plaatsen van implantaten ín het oog die langzaam ganciclovir in het oog vrijgeven. Voor patiënten met een behoorlijk verlies van hun visus of blindheid is het opstellen van een zorgplan noodzakelijk. Er dient bekeken te worden wat de mogelijkheden zijn van de patiënt om dagelijkse activiteiten uit te voeren, als ook de behoefte aan training en ondersteuning om maximaal te kunnen functioneren. CMV colitis en oesophagitis worden behandeld met gancoclovir intra-veneus. CMV oesophagitis gaat vaak gepaard met pijnlijke slik- en passagestoornissen, wat kan leiden tot gewichtsverlies. Tijdens de inductiebehandeling dient er voldoende aandacht te zijn voor pijnbestrijding en adequate orale intake.

Preventie
Hiv-geïnfecteerde personen dienen gescreend te worden op eerdere blootstelling aan CMV. Patiënten die nog nooit in contact zijn geweest met CMV moeten geadviseerd worden om altijd condooms te gebruiken tijdens seksueel contact om blootstelling aan CMV te voorkomen. Het risico om met CMV besmet te raken via kinderen kan sterk verminderd worden door een goede hygiëne en het strikt opvolgen van handwasprocedures. Vroege diagnose van CMV retinitis, snel gevolgd door therapie kan blindheid voorkomen. Patiënten dienen voorgelicht te worden over hoe te handelen als zij visusstoornissen krijgen. Patiënten met een CD4-aantal kleiner dan 100/mm3 moeten regelmatig fundo


Links naar sites over het CMV virus:
* Wat is het CMV virus
*Info Cytomegalo-virusinfectie
*Ouders online zoekresultaten CMV virus
*9 maanden: zwanger met complicaties
*CMV virus Infectie van foetus en neonaat
*Risico voor cytomegalovirusinfecties bij zwanger personeel: feit of fictie?
*Proefschrift CMV virus
*Google zoekresultaten CMV virus NL
*Google zoekresultaten CMV virus WW

Naar boven